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陳海泉正在進行手術(shù)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院供圖

■黃辛 王廣兆

“在既往的認知中，‘資深’煙民被認為更容易得肺癌，但越來越多的數(shù)據(jù)表明，在中國人群中，不吸煙的女性肺癌發(fā)病率明顯上升?！苯眨瑥?fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任陳海泉受哈佛大學(xué)布萊根婦女醫(yī)院邀請，在線上分享了早期肺癌診治的“中國經(jīng)驗”。

不吸煙也會有基因突變

此前，由陳海泉團隊完成的《早期非小細胞肺癌外科個體化治療的基礎(chǔ)與臨床研究》項目在國內(nèi)率先開展基于社區(qū)早期肺癌低劑量螺旋CT篩查，在對上海市閔行區(qū)11332名50至80歲的居民進行低劑量螺旋CT篩查后發(fā)現(xiàn)了27名肺癌患者，其中不吸煙的女性患者占66%，影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的患者占70.4%。

“盡管篩查的人群是男性多、吸煙者多，但發(fā)現(xiàn)肺癌患病人群仍然是不吸煙的女性患者居多?！绷硪豁椂嘀行难芯考{入了來自中國的6家醫(yī)院的8392名員工，共篩查出179名肺癌患者，其中不吸煙女性147名，占82.1%；96%的患者在影像學(xué)上表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，63%的患者病理學(xué)診斷為原位腺癌或微浸潤性腺癌。

并且，陳海泉團隊的前期研究表明，90%的不吸煙肺癌患者存在已知基因突變。

磨玻璃結(jié)節(jié)的最佳干預(yù)時機

當前，許多在體檢中發(fā)現(xiàn)的早期肺癌在影像檢查報告中表現(xiàn)為“磨玻璃結(jié)節(jié)”；而“磨玻璃結(jié)節(jié)”型肺癌也越來越多見于傳統(tǒng)肺癌的“低危人群”。

陳海泉說，磨玻璃結(jié)節(jié)在影像學(xué)上呈現(xiàn)與周邊肺組織密度不一樣的結(jié)構(gòu)——密度增高、但仍能看清楚其中的血管紋理，且其可對應(yīng)多種病理類型——良性病變、不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌均可在影像學(xué)上表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)。

關(guān)于發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)后要如何處理，陳海泉在學(xué)術(shù)講座中分享了團隊近年的成果——磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌作為一種特殊的臨床亞型，具體應(yīng)對策略需分類而治。

在臨床上，根據(jù)結(jié)節(jié)的“透明度”，可以將磨玻璃結(jié)節(jié)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合型磨玻璃結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)。其中純磨玻璃結(jié)節(jié)呈現(xiàn)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)上比較均勻；混合型磨玻璃結(jié)節(jié)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)上表現(xiàn)為“透明度不均”，部分不透明；實性結(jié)節(jié)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)上表現(xiàn)幾乎不透明。這三類肺癌的I期患者5年生存率差異巨大，分別為100%、87.6%和73.2%。

外科手術(shù)是治療磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的主要手段，至于“最佳干預(yù)時機”，陳海泉分享了自己團隊的經(jīng)驗。對于新發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌，陳海泉團隊推薦至少4~6個月隨訪，良性磨玻璃結(jié)節(jié)通常會在隨訪期間消失。對于持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，若結(jié)節(jié)為中央型，則進行密切隨訪；若結(jié)節(jié)為周圍型，且患者年齡≥70歲，則進行密切隨訪；若結(jié)節(jié)為周圍型，且患者較年輕，則需綜合考慮社會和心理學(xué)等因素決定是否手術(shù)。

陳海泉團隊的另一項研究證實了影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的肺腺癌是一種特殊的臨床亞型。該研究入組了從2008年至2014年的911名肺腺癌患者（共988個結(jié)節(jié)）。數(shù)據(jù)顯示，影像學(xué)表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)的肺腺癌患者沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故針對影像學(xué)表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，僅需進行亞肺葉切除。

此外，陳海泉提出，對于10毫米以下的肺磨玻璃結(jié)節(jié)應(yīng)以觀察隨訪為主，對于10毫米以上的肺磨玻璃結(jié)節(jié)則應(yīng)當分類而治?！霸谂R床實踐中，需避免過度診療，要平衡患者的獲益—風(fēng)險再考慮手術(shù)或隨訪計劃。而究竟什么時候才是肺結(jié)節(jié)的最佳干預(yù)時機，還需要通過更多的研究，將經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為標準?！?/p>

早期肺癌的個體化診治策略

陳海泉團隊通過多項肺癌研究，提出了微創(chuàng)3.0的概念，即更小的切口、切除更少的組織以及盡量減小患者的系統(tǒng)性損傷。

“目前的診治指南是優(yōu)秀醫(yī)學(xué)專家們的共識，為疾病的規(guī)范診治及其理念推廣提供了有力參考?！标惡Ｈ硎?，“但診治指南和高質(zhì)量的創(chuàng)新并不矛盾，因為這些‘診治標準’正是依靠高質(zhì)量的創(chuàng)新不斷突破和完善?！?/p>

例如，國際指南推薦，肺癌患者手術(shù)前通常需進行常規(guī)的氣管鏡、PET/CT、骨掃描和腦磁共振檢查。但陳海泉團隊通過前瞻性臨床試驗研究證實，骨掃描在針對cT1N0且影像學(xué)表現(xiàn)為亞實性結(jié)節(jié)的肺癌治療中沒有獲益；氣管鏡在針對周圍型cT1N0且影像學(xué)表現(xiàn)為亞實性結(jié)節(jié)的肺癌治療中沒有獲益。這些研究有效精簡了磨玻璃結(jié)節(jié)性肺癌的術(shù)前檢查流程，減少侵入性檢查帶來的創(chuàng)傷，同時避免醫(yī)療資源的浪費。

此外，陳海泉團隊還發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)上表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)或表現(xiàn)為混合型磨玻璃結(jié)節(jié)且CTR≤0.5的肺腺癌沒有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤直徑小于2厘米且病理學(xué)診斷為原位腺癌、微浸潤性腺癌、貼壁亞型為主的肺腺癌和浸潤性黏液腺癌沒有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；并且肺尖段的腫瘤沒有下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

基于此，陳海泉團隊制定了個體化的淋巴結(jié)清掃策略，即對影像學(xué)表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，或影像學(xué)上≤30毫米且CTR≤0.5的混合型磨玻璃結(jié)節(jié)，或術(shù)中冰凍病理診斷為原位腺癌/微浸潤性腺癌的患者不進行淋巴結(jié)清掃；對肺尖段N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者不進行下縱膈淋巴結(jié)清掃；對其他患者進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。同時，開展了一項前瞻性臨床試驗，進行選擇性縱隔淋巴結(jié)的清掃策略，以適當減少清掃范圍，有效減輕患者負擔(dān)。